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약물 요법

혈당이 당뇨병의 수준 이하에서도 합병증이 진행한다. 따라서 혈당이 정상을 벗어나면 적극적인 혈당조절이 필요하다. 제2형 당뇨병 환자가 식사와 운동요법을 열심히 하였음에도 불구하고 혈당조절이 힘들 때는 경구용 혈당강하제를 복용한다.
일단 고혈당이 있거나 제2형 당뇨병이 진단되면 공복혈당이나 무작위 혈당수치에 따라서 식사요법, 경구 혈당강하제, 인슐린 등의 치료방법을 사용하게 된다.

공복혈당이 180mg/dl 이상, 혹은 무작위 혈당이 250mg/dl 이상인 경우에는 경구 혈당강하제를 사용하게 된다. 경구용혈당강하제는 환자의 체중에 따라 비만형, 비비만형 또는 식후 혈당이 높은지 등에 따라 경구약제의 종류를 선택한다.
경구 혈당강하제는 췌장 베타세포를 자극하여 인슐린 분비를 촉진하거나, 인슐린 작용을 강화한다. 또 인슐린이 세포에 잘 결합하도록 하여 당의 소화흡수를 억제하는 작용도 한다.
모든 경구 혈당강하제는 인슐린 분비가 충분하다는 것을 전제로 하므로, 인슐린 분비 기능이 거의 없는 인슐린 의존형 환자나 인슐린 오래 당뇨병을 앓은 비의존형 당뇨병의 경우에는 큰 효과를 기대할 수 없다.

비만형
비만형 당뇨환자인 경우에는 메트포르민, 알파 글루코시다제 억제제, 치아졸리 딘디온계 약제를 우선 선택하고 이에 반응이 없으면 설폰요소제제를 추가하며, 이에 반응이 없으면 인슐린을 투여하게 된다.

비비만형
비비만형인 경우에는 설폰요소제를 먼저 투약하며 이에 반응이 없으면 메트포르민, 알파 글루코시다제 억제제, 치아졸리딘디온계 약제를 선택한다. 만일 식후 혈당만 높은 환자라면 알파 글루코시다제 억제제를 먼저 투여해 볼 수도 있다.

※ 경구용 혈당강하제로 효과를 보는 경우
① 40세 이상의 성인형(제2형)당뇨병 환자로 식사요법과 운동요법으로 혈당조절이 안 되는 환자.
② 당뇨병 발생 후 10년이 경과하지 않은 환자.
③ 인슐린 치료를 받지 않았거나 받았어도 하루 20단위 이하의 인슐린으로 조절이 가능한 환자.
④ 심한 당뇨병 합병증이 없는 환자.

설폰요소제 : 췌장에서 인슐린을 분비하는 베타세포를 자극하여 인슐린 분비를 촉진하는 약제. 공복혈당 감소, 식후혈당을 낮춰준다. 부작용으로는 저혈당과 체중증가, 오심, 소화불량, 피부발진, 빈혈 등이 있으며, 신장애나 간장애 환자, 노인환자는 주의하여 복용한다.

비구아나이드계 : 간에서의 포도당 생성을 억제하여 공복혈당을 낮춰주기 떄문에 아침 먹기 전 공복혈당이 높은 환자에게 사용할 수 있다. 비만한 제2형 당뇨병 환자가 식사요법, 운동요법과 함께 복용하면 혈당조절과 함께 체중조절에도 유리하다. 위장장애, 신장기능, 간기능환자, 노인환자는 주의하여 복용해야 한다.

치아졸리딘디온계 : 인슐린의 저항성을 개선시키며, 공복혈당 감소, 식후혈당을 내린다. 또 혈중 중성지방과 유리지방산 농도 및 혈압을 감소시키며 인슐린을 분비하는 췌장의 베타세포를 보호하는 작용도 있다. 간혹 간에 부작용이 있어 활동성 간질환이나 울혈성 심부전 환자의 경우 복용에 주의해야 하고, 빈혈, 체중증가 등의 부작용이 있다.

메글리티나이드계 : 췌장을 자극하여 인슐린 분비를 촉진하는 약제로 약효가 빠르게 나타나서 빠르게 없어지므로, 식후혈당을 내리는 데 유리하고, 저혈당이 잘 오지 않는 장점이 있다. 식후혈당이 높은 환자, 식사가 불규칙한 환자, 설폰요소제로 저혈당이 잘 생기는 환자 등에게 좋다. 식사 직전이나 15분 전에 복용하며, 식사를 하지 않는 경우에는 복용하지 않아도 된다.

알파글루코시다제 억제제 : 장내 소화효소의 일종인 알파글루코시다제라는 이당류 분해효소의 기능을 억제하여 식후의 급격한 혈당 상승을 억제한다. 소화효소를 억제하므로 약간의 소화불량, 오심, 구토, 방귀 등의 위장장애가 나타날 수 있다.

※ 경구용혈당강하제 종류(아는 만큼 보이는 당뇨병 中)

상품명		일반명	1일상용량	지속시간	최대효과발현시간
설포닐요소제제	다오닐/유글루콘	Glibenclamide	1/2-4정	12-14시간	6-8시간
	디아미크롱	Gliclazide	1/2-4정	12-14시간	12-14시간
	다이아비네스	Chlorpropamide	1/2-2정	60시간	8-10시간
	글루레노름	Gliquidone	1/2-4정	5-7시간	2-3시간
	다이그린/글리코	Glipizide	1/2-1정	6-8시간	1-2시간
	아마릴	Glimepride	1/2-4정	24시간	2-3시간
	글루코파지 (비구아나이드제제)	Metformin	2-6정
	글루코바이	Acarbos	3-6정
	베이슨 (알파글로코시데이즈억제제)	Voglibose	0.6-분복0.9mg
	아반디아	Rosiglitazone	1/2-2정	16-24시간	1-1.5시간
	액토스 (치아졸리딘디온계)	Pioglitazone	1-3정	16-24시간	2-4시간
	노보넘	Repaglinide	1/2-4정	3-4시간	1시간
	파스틱 (메글리티나이드계)	Nateglinide	3-4정	3-4시간	1시간

당뇨병의 초기에는 췌장에서 인슐린을 만들어 내는 능력이 남아 있지만, 췌장의 기능이 쇠퇴해서 인슐린을 만들지 못하게 되면 외부에서 인슐린을 투여해서 혈당조절을 해야 한다.
당뇨병은 인슐린의 결핍으로 생기는 병이므로, 인슐린에 부작용만 없다면 어느 환자에게도 사용할 수는 있다.
일반적으로 인슐린 투여를 하는 환자는 당독성이 심해서 경구약제로 혈당조절이 안 되는 경우, 인슐린의 결핍이 있는 경우(심한 체중감소, 케톤뇨증, 혈당조절이 불안정한 경우), 경구약제가 금기인 경우에 사용한다.

※ 인슐린 치료가 필요한 경우
① 인슐린 의존형 당뇨병
② 임신성 당뇨병
③ 인슐린 비의존형 당뇨병

식사, 운동요법, 경구 혈당강하제로 조절이 안 되는 환자

임신, 수유 중인 환자

급성 합병증(케톤산혈증, 고삼투압성 비케톤성 혼수)이 있는 환자

감염, 외상, 수술, 스트레스 등이 동반되어 있는 환자

당뇨병의 만성 합병증이 심하게 동반되어 있는 환자

간 및 신장에 이상이 있는 환자

경구 혈당강하제에 부작용이 있는 환자

췌장이 제거 또는 파괴된 경우

당뇨병 초기 환자지만 체중 감소가 심하고 혈당이 매우 높은 환자(공복혈당 250mg/dl 이상)

혈중 인슐린 농도가 낮은 경우

당뇨 환자 중 1/3가량이 인슐린 치료를 받고 있다. 당뇨 합병증 관리에 가장 중요한 요소가 혈당조절이고, 당뇨병에서 인슐린의 결핍도 중요한 원인이기 때문에 인슐린으로 당뇨병을 관리하는 경우가 많다.
인슐린을 한번 맞으면 평생을 맞아야 한다, 인슐린을 맞게 되면 췌장에서 분비하는 내인성 인슐린이 감소하여 결국에는 인슐린에 의지하게 된다는 생각이 지배적이어서, 우리 나라에서는 인슐린을 기피하는 현상이 있기도 하다.
인슐린을 맞아야 하는 환자는, 인슐린을 충분할 만큼 만들어낼 능력이 없는 상태이기 때문에, 인슐린으로 혈당 조절을 해주어야 한다. 혈당조절을 잘 해주면, 췌장의 기능이 호전되어서 오히려 내인성 인슐린 분비가 증가되어 일시적으로 사용했던 인슐린 주사를 중단할 수 있게 된다.
특히, 우리 나라에는 비비만형 제2형 당뇨병 환자의 빈도가 서구보다 높은데, 이는 인슐린 저항성 보다는 인슐린 결핍이 더 중요한 역할을 할 수 있고, 인슐린을 이용한 혈당조절이 보다 더 많은 환자에게서 필요할 수 있음을 시사하고 있다.

인슐린은 소나 돼지의 췌장에서 추출한 정제 인슐린, 반합성 사람인슐린, 사람인슐린, 정제형 인슐린(고순도 인슐린) 등이 있다. 인슐린을 처음 사용하거나 간헐적 치료를 하는 환자, 임신과 동물인슐린에 저항성이 있는 환자에게는 사람인슐린 제제를 사용하는 것이 좋고, 아침에 한번만 인슐린을 투여하는 환자의 경우에는 고순도 인슐린을 사용하는 경우도 있다.

혈당에 따라 인슐린은 하루 1회부터 3회 이상 투여하기도 한다.
인슐린의 보관은 냉장 보관하는 것이 좋으며, 얼리면 안 되고 실온에서는 직사광선을 피한다.
인슐린을 주사하는 부위의 면적이 넓을수록 흡수가 빠르다. 인슐린을 주사하기 전 병을 너무 세게 흔들지 말고, 냉장 보관했을 때는 15분 전에 꺼내두었다가 사용하면 통증을 적게 할 수 있다.
최근에는 식사 직전에 맞는 인슐린도 개발되었으므로, 인슐린을 사용하기 전에 반드시 혈당이나 인슐린의 특징을 숙지하고 투약하도록 한다.

※ 장거리 여행 시 인슐린
장거리를 여행할 때는 대략 4시간마다 혈당검사를 하도록 권유한다. 출발지에서 도착지까지 5시간 이상 되는 거리에는 인슐린의 용량조절이 필요한데, 해외여행이라면 동쪽으로 여행할 경우에는 시간이 빨라지므로, 그 시간만큼 인슐린을 줄인다. 서쪽으로 여행한다면 평소 맞는 인슐린을 그대로 맞고 필요한 경우 추가로 맞는다.

인슐린의 종류
- 초고속형 인슐린 : 가장 새로운 인슐린으로 식사 직전에 주사한다. 손쉽게 사용할 수 있으며 저혈당 증세가 잘 일어나지 않는다.
- 속효형 인슐린 : 적당하게 사용하면 부드럽고 자연스러운 사용감과 함께 인슐린이 체내에서 순환할 때 느끼는 위화감도 거의없다. 장기간 사용해도 부작용의 우려가 거의 없다.
- 중간형 인슐린 : 천천히 지속적인 효과가 있는 인슐린. 특히 야간이 수면 중에 혈당치가 조금씩 올라가 아침에 혈당치가 126mg/dl 이상인 사람에게 사용한다. 야간에 생기는 단시간의 저혈당에 의한 세포사가 일어날 위험이 있다.
- 지속형 인슐린 : 기초분비에 상당하는 양을 보충하는 인슐린이다.

저혈당 : 인슐린 치료시 가장 흔하고 심각할 수 있는 합병증이다. 경구 혈당강하제나 인슐린의 과용, 음식을 거르거나 지연되는 경우, 운동이 과했을 때, 음주 후 등이 있다.

알레르기 반응 : 인슐린에 의한 알레르기 반응은 피부반응, 전신반응이 있으며, 고순도의 인슐린과 사람인슐린을 사용하고부터는 거의 없어졌다.

지방이양증 : 인슐린 주사 부위의 지방조직이 반복적으로 고농도의 인슐린 주사액에 노출되었을 때, 국소적으로 지방비대증이 올 수 있다. 어린아이나 여자에게 주로 생기며, 같은 자리에 반복해서 주사를 놓지 않으면 피할 수 있다.

인슐린 저항증 : 덜 순수한 인슐린이나 소, 돼지의 인슐린을 투여하는 경우에 이에 대한 항체가 생겨나는 경우다. 소인슐린을 간헐적으로 사용할 때 잘 생기고, 예기치 않은 저혈당의 원인이 되기도 한다. 인슐린을 처음 주사할 때 가능하면 사람인슐린을 맞는 것이 좋다.

인슐린 부종 : 혈당이 지속적으로 높아 있던 환자에게 인슐린을 투여하였을 때 24시간 이내에 다리나 눈 주위 또는 전신에 부종이 생기는 경우를 말한다. 대부분 인슐린의 양을 줄이거나 그대로 관찰하면 5-10일 후에 자연 소실된다.

소모기효과 및 새벽현상 : 인슐린의 양이 많거나 작용이 과하게 되어 혈당치가 저혈당의 범위까지 떨어질 경우, 이에 대응하여 항인슐린 효과를 갖는 호르몬들의 분비가 증가한다. 이렇게 혈당이 오히려 높아지는 현상을 소모기효과라 한다.
인슐린 주사를 맞는 환자의 경우 새벽 2-3시경에 저혈당이 생기고 이어서 아침에 고혈당이 생기게 되는 것이다. 환자는 수면 중 등의 이유로 밤사이 저혈당을 감지하지 못하고 아침에 깨어났을 때의 고혈당만을 알게 된다. 아침 고혈당을 조절하기 위해 인슐린 투여량을 더욱 늘리게 되고, 따라서 소모기효과는 더욱 심해진다.
이때는 새벽 2-3시 저혈당을 확인하고 인슐린의 투여량과 시간 등을 바꾸어 새벽에 저혈당이 생기지 않도록 조정해야 한다.
새벽현상은 야간에 주로 분비되는 성장호르몬의 인슐린 길항 효과와 인슐린 제거율의 증가로 취침 후부터 새벽에 이르기까지 인슐린의 약효가 급속히 감소하고 혈당이 높아지는 경우를 말한다. 이때는 인슐린의 투여량을 소모기효과와는 반대로 늘려야 한다.

체중증가 : 인슐린에 의해 혈당이 조절되면 낭비되던 칼로리가 없어지고, 인슐린의 지방형성작용, 지방분해억제 작용 등으로 체중이 증가한다. 대략 인슐린 3-12개월 치료 중에 0.4-5kg 정도 증가한다. 인슐린을 사용하여 혈당을 조절하는 동안에 최소한의 인슐린을 투여할 수 있도록, 또 지방이 아닌 근육이 많이 생길 수 있도록 식사, 운동 요법이 병행되어야 한다.

죽상동맥경화증의 악화 : 인슐린을 주사해 혈중에 인슐린 농도가 과하게 높아지면 죽상동맥경화증이 증가할 수 있다. 때문에 인슐린을 맞을 때도 식사 및 운동요법을 더욱 철저하게 하여 과다하게 인슐린을 사용하지 않도록 해야 한다.