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실손****을 5세대로 전환해야 할까 판단하려면 세대별 차이, 자기부담금, 재가입 조건을 순서대로 확인해야 합니다. ****료가 낮다는 이유만으로 옮기면 실제 진료 때 부담이 커질 수 있고, 구세대라고 무조건 유지하는 것도 개인의 의료 이용량에 따라 달라집니다. 아래 내용은 2026년 7월 9일 기준이며 최종 조건은 가입 약관이 우선합니다.
1. 가입일부터 확인합니다. 1세대는 2009년 9월 이전, 2세대는 2009년 10월~2017년 3월, 3세대는 2017년 4월~2021년 6월 가입분입니다. 4세대는 2021년 7월~2026년 5월, 5세대는 2026년 5월 6일부터입니다. 증권이 없다면 금융감독원 파인의 ‘내****찾아줌’에서 본인인증 후 계약일과 가입 목록을 조회할 수 있습니다.
2. 자기부담금 구조를 비교합니다. 1세대는 0~20%, 2세대는 선택형·표준형에 따라 10% 또는 20%입니다. 3세대는 급여 10%와 비급여 20%, 3대 비급여 특약은 30%이고 4세대는 급여 20%와 비급여 30%입니다. 5세대 비급여는 중증 30%, 비중증 50%이며 비중증 보장한도는 연 1,000만원입니다. 중증에는 연 자기부담 상한 500만원이 마련됐습니다.
3. 비급여 이용 습관을 계산합니다. 4세대는 직전 1년 비급여 ****금을 받지 않았다면 비급여 ****료가 약 5% 할인됩니다. 100만원 미만은 유지되고, 100만~150만원은 100%, 150만~300만원은 200%, 300만원 이상은 300% 할증됩니다. 이 제도는 2024년 7월 1일 갱신분부터 적용됐으며 할증 대상은 비급여 ****료입니다. 산정특례 대상질환자와 노인장기요양 1·2등급자는 제외됩니다.
4. 치료 항목과 재가입주기를 봅니다. 3세대는 도수치료·비급여 주사·비급여 MRI가 특약으로 분리되고 자기부담 30%와 횟수·한도 제한이 있습니다. 4세대는 비급여 전체가 특약이며 이용량에 따른 할증이 적용됩니다. 5세대는 근골격계 물리치료, 체외충격파, 일부 비급여 주사제가 보장에서 제외될 수 있습니다. 재가입주기는 3세대 15년, 4·5세대 5년입니다.
5. 유지와 전환은 실제 숫자로 결정합니다. 병원과 비급여 진료를 자주 이용하고 현재 ****료를 감당할 수 있다면 1·2세대 유지가 유리할 수 있습니다. 의료 이용이 적고 ****료 부담이 크다면 전환을 고려할 수 있습니다. 최근 1~2년간 납부 ****료와 수령 ****금을 비교한 뒤 판단하십시오. 전환 후 3개월까지는 ****금 수령 여부와 무관하게, 3~6개월에는 ****금을 받지 않았다면 철회할 수 있지만 계약자당 한 번만 가능합니다.
재가입 조건이 없는 1·2세대 가입자가 5세대로 옮길 때 3년간 ****료 50%를 할인하는 제도는 2026년 11월 시행 예정으로 안내됐습니다. 초기 한시 운영 후 연장을 검토하며, 3년이 지나면 5세대 ****료가 적용됩니다. 대상과 기간은 ****사 안내·약관에서 확인하고, 보장종목 확대나 철회 후 재전환처럼 심사가 붙을 수 있는 경우도 전환 전에 문의해야 합니다.
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