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1. 먼저 진단코드와 ****금 분류를 나눠 봅니다. C77은 림프절의 이차성·상세불명 악성신생물 코드이지만, 이 표시가 있다는 이유만으로 일반암 진단비 지급이 확정되지는 않습니다. 갑상선 원발암 C73이 함께 기재된 경우에도 가입 당시 암 분류표, 특약, 원발부위 기준 및 갑상선암 제한 조항을 기준으로 계약별 심사가 이뤄집니다.
2. 질병분류 자료의 역할도 구분해야 합니다. KCD-9 개정 고시는 현재 적용되는 질병분류의 시행 기준을 살피는 자료일 뿐, 특정 **** 가입자에게 얼마를 지급할지 정하는 계약 문서는 아닙니다. 따라서 진단서의 C73·C77 기록과 **** 약관의 분류 체계를 각각 확인한 다음 서로 대조해야 합니다.
3. 판례 분석에서는 대법원 2023다250746 및 2023다245058을 내 계약과 비교합니다. 두 사건은 갑상선암과 림프절 전이암이 함께 진단된 분쟁에서 원발부위 기준 문구와 ****사의 설명의무를 판단했습니다. 법원이 살핀 것은 C77 자체만이 아니라 해당 조항이 ****금 규모에 미치는 영향, 가입 때 이루어진 실제 설명, 이를 뒷받침하는 증거였습니다. 다른 계약에 같은 결론이 자동 적용되는 것은 아닙니다.
4. 소송 실익은 숫자로 계산합니다. 약관대로라면 받을 수 있다고 보는 일반암 진단비에서 이미 지급받은 갑상선암 진단비를 빼면 우선적인 추가 청구액을 잡을 수 있습니다. 공통으로 적용할 정액은 제시돼 있지 않으므로 계약의 가입금액과 지급률을 사용해야 합니다. 이후 예상 추가액과 소송 비용·기간·결과 위험을 함께 비교합니다.
5. 서류 확인 순서는 ① 계약 당시 약관과 현재 판매 약관 분리, ② 진단서·병리결과·수술기록에 나타난 C73 및 C77의 진단일과 의학적 근거 표시, ③ 상품설명서·가입설계서의 원발부위 관련 내용 점검, ④ 부지급 통지서와 기지급 명세 반영입니다. 이를 예상 지급액, 수령액, 추가 요구액으로 나눈 표에 기록하면 쟁점이 분명해집니다.
6. ****사 답변도 구체화해야 합니다. 어느 약관 조항을 적용했는지, C77을 갑상선 기준으로 분류한 근거가 무엇인지, 보완할 의료서류가 있는지, 지급액과 부지급액을 어떻게 계산했는지 서면으로 요청할 수 있습니다. 이렇게 확보한 답변을 계약 문구·진단자료·가입 당시 설명 자료와 항목별로 비교해야 합니다.
7. 금융감독원 분쟁조정과 민사소송은 동일한 절차가 아닙니다. 금융소비자보호법 제36조가 조정 신청의 근거를 두고 있지만, 신청 사실만으로 지급 또는 승소가 보장되지는 않습니다. 진행 중인 민원, 제출한 자료, ****사의 회신을 기록하고 시효 및 절차 중복의 영향을 살핀 뒤 전문가와 선택 순서를 정해야 합니다.
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