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인공관절 치환술 이후 ****금 감액 통보를 받았다면 ‘과거에 아팠다’는 설명만 볼 것이 아니라 계약과 의료자료를 나누어 점검해야 합니다. 기왕증이 있었다고 해서 일정 비율의 공제가 곧바로 결정되는 것은 아닙니다. 약관상 근거, 현재 장해와의 인과관계, 수술 전후 기록을 함께 확인할 사안입니다.
1. 계약부터 확인합니다. ****증권에서 가입 시기와 상품명을 확인한 뒤 해당 계약의 후유장해 분류표, 기왕증 조항, 기존 장해 조항을 찾습니다. ****마다 보장 대상과 기준이 다를 수 있어 산재·교통사고·질병****의 결론을 하나로 합치면 안 됩니다. 약관에 조항이 있다는 사실과 실제 사건에 적용할 수 있는지는 별도로 살펴야 합니다.
2. 공제 유형을 분리합니다. 기왕증 공제는 예전 질환이나 손상이 현재 장해에 기여했는지를 따지는 문제입니다. 반면 기존 장해 차감은 같은 부위에 사고 전부터 인정된 장해가 있었고 이를 빼도록 약관이 정했는지가 쟁점입니다. ****사가 두 항목을 함께 적용했다면 동일한 사유가 중복 계산되지 않았는지 질문해야 합니다.
3. 의료자료를 시간순으로 정리합니다. 치환술 전 진료기록과 영상검사, 수술기록, 수술 후 장해진단서를 한 묶음으로 준비합니다. 장해진단서의 원인, 장해율, 증상 고정 시점도 표시합니다. 수술 직후 나타난 일시적 기능장해와 약관상 장해평가는 구분될 수 있으므로 평가 시점도 확인해야 합니다. 진료기록 열람과 사본 발급에는 의료법 제21조의 관련 규정이 있습니다.
4. 감액 계산의 근거를 서면으로 받습니다. 예를 들어 ‘20% 감액’이라는 숫자만 제시됐다면 적용 약관 조항, 의학적 기여도 자료, 감액 전후 ****금 계산표를 각각 요청합니다. ****사 자문의가 어떤 기록을 검토했는지, 다른 진료자료와 충돌하는 대목은 없는지도 살펴봅니다. 자문의 의견만으로 계약상 최종 결론이 자동 확정되는 것은 아닙니다.
5. 이의제기는 질문별로 남깁니다. 감액 사유서에 적힌 조항·비율·계산 전 금액·계산 후 금액을 표시하고, 기왕증 공제와 기존 장해 차감에 관한 질문을 따로 작성합니다. 대법원 2006다42610 및 2014다229917·229924 판결이 관련 자료로 제시되더라도 개별 지급률은 해당 계약과 사실관계로 판단해야 합니다.
6. 내부 검토에서 해결되지 않으면 금융감독원 금융민원·분쟁조정 절차를 검토할 수 있습니다. 다만 민원 접수가 ****금 지급이나 특정 결과를 보장하지는 않습니다. 최종적으로 확인할 것은 ****사의 비율 자체가 아니라 약관의 감액 근거, 의료 기록상 인과관계, 장해평가 시점, 계산표가 일관되게 연결되는지입니다.
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