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I67 코드가 진단서에 기재됐더라도 뇌혈관질환 진단비 지급 여부가 곧바로 정해지는 것은 아닙니다. 판단에는 진단일에 유효한 질병분류, 계약할 때 적용된 특약과 별표, 약관의 진단확정 조건, 객관적인 검사 자료, 계약별 제한이 함께 사용됩니다.
1. 먼저 기준 날짜를 구분합니다. KCD-9 시행일은 2026년 1월 1일이므로 2026년 진단이라면 해당 분류와 코딩지침을 살펴야 합니다. 다만 **** 보장 범위는 가입 당시 약관도 함께 봐야 합니다. 2016년 재결례에 표시된 I67.2 대뇌죽상경화증 명칭은 과거의 확인 자료이므로 현재 세부 명칭이나 ****금 결론으로 바로 연결해서는 안 됩니다.
2. ****증권에서 실제 특약명을 찾고 별표의 코드 범위를 대조합니다. 현대해상 Hi2601의 사례를 보면 한 표는 I60~I69를 포함하지만, 뇌혈관질환(Ⅰ)이라는 별도 표는 I64·I67·I68·I69를 열거합니다. 같은 ****사의 약관 안에서도 담보별 범위가 다를 수 있으므로 상품명만 보지 말고 자신이 가입한 특약을 기준으로 삼아야 합니다.
3. 청구 서류를 정리합니다. 기본 항목은 ****금청구서, 청구인 신분 확인 서류, 진단명과 질병분류코드가 기재된 진단서입니다. 약관과 ****사 안내에 따라 CT·MRI·MRA 판독결과 및 진료기록이 더 필요할 수 있습니다. 일부 약관에는 뇌혈관조영술·PET·SPECT·뇌척수액검사 등도 기초 검사로 나오지만, 이 예시를 모든 계약의 공통 조건으로 확대할 수는 없습니다.
4. 부지급을 통보받았다면 사유와 적용 조항을 분리해 적습니다. 이후 진단일의 KCD, 특약 별표의 I67 포함 여부, 약관에서 요구하는 진단확정 방법과 의사 요건, 영상 판독결과 및 진료기록을 차례로 비교합니다. ****회사는 청구 시 필요한 서류와 심사 절차 등을, 심사·지급 과정에서는 지연·감액·거절 이유를 설명해야 하므로 내용이 불명확하면 담당부서에 근거 조항과 재검토 방식을 구체적으로 문의할 수 있습니다.
5. 의료자문 요청은 별도 쟁점으로 다룹니다. 동의를 거부한 사실만으로 자동 지급된다는 공식 근거는 제시되지 않았습니다. 서명 전 자문 목적, 질문 내용, 제공되는 자료, 기관, 대체 가능한 절차를 물어보고 계약 약관에 제3자 전문의 합의 규정이 있는지도 살펴야 합니다. 2024년 금융당국의 개선 방침 역시 개별 청구의 자동 승인 또는 자동 부지급 규칙은 아닙니다.
6. ****사 재검토에도 다툼이 남으면 금융소비자보호법 제36조에 근거한 금융분쟁조정을 고려할 수 있습니다. 대응 자료는 부지급 통지서, 계약 당시 약관, 진단서, 영상 판독지, 진료기록, ****사와 주고받은 답변으로 나눠 쟁점별로 정리합니다. 신청이나 위의 순서 자체가 ****금 수령 또는 유리한 결과를 보장하지는 않습니다.
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