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1. 청구 가능 여부부터 구분해야 합니다. 인공관절 치환술을 받았다고 후유장해 ****금 지급이 자동으로 결정되지는 않습니다. 실제 ****계약에 질병 또는 상해 후유장해 담보가 있는지, ****기간 안에 약관상 지급사유가 발생했는지, 의료자료가 계약의 장해분류표 기준을 충족하는지 확인해야 합니다.
2. 수술 종류와 공적 장애등급만으로 판단하지 않습니다. 국가 장애등록 및 국민연금 장애등급은 민영****과 평가 목적이 다릅니다. 부분치환과 전치환도 명칭만으로 지급 여부를 가를 수 없으며, 약관에 있는 인공관절 삽입의 정의를 수술기록에 표시된 치환 부위·범위와 비교해야 합니다.
3. 지급률은 계약별 장해분류표가 기준입니다. 현행 표준에서는 고관절·무릎관절·발목관절을 다리의 3대 관절로 분류하며, 인공관절 또는 인공골두를 넣은 경우의 표준 지급률은 20%입니다. 한편 2009년 하나생명과 2013년 ABL생명의 특정 약관에서는 30% 문언이 확인됩니다. 이 사례를 모든 과거 계약에 적용하거나 가입연도만으로 20%와 30%를 나누면 안 됩니다.
4. 금액은 담보 유형과 약관을 함께 봅니다. 정액형 후유장해 담보의 기본 산식은 후유장해 가입금액에 계약상 장해지급률을 곱하는 방식입니다. 치료비를 보전하는 실손의료비와 계산 구조가 다릅니다. 기존 장해나 동일 부위 재수술이 있다면 차감·감액 및 최종 장해에 관한 조항을 따로 확인해야 하며, 기왕증이 있다고 정해진 비율이 일괄 공제되는 것은 아닙니다.
5. 180일은 일률적인 의무 대기기간이 아닙니다. 장해지급률이 그 전에 확정되지 않을 경우 180일 시점의 의사진단을 적용하기 위한 보충 기준입니다. 실제 장해 판정 시기는 치료 과정의 일시적 기능 저하인지, 장해가 고정된 상태인지에 따라 달라질 수 있으므로 계약 기준과 담당 의사의 판단을 같이 살펴야 합니다.
6. 기본 서류를 순서대로 준비합니다. ****사 양식의 ****금청구서와 개인정보 처리·조회 동의서, 청구인 신분증, 장해 입증 의료자료가 공통 항목입니다. 의료자료에는 진단명과 치환일자·부위, 수술 사실이 드러나야 합니다. 청구인이나 사고 상황에 따라 가족관계 확인서류, 위임장, 검사 결과와 진료기록을 더 요구할 수 있습니다.
7. 대체서류와 이견 처리 절차도 확인합니다. 일부 ****사는 인공관절 치환일자와 부위가 기재된 수술기록지를 제출하면 일반진단서를 활용하는 대체 방식을 안내하지만, ****사와 상품마다 조건이 다릅니다. ****수익자는 서류를 직접 제출할 수 있고 손해사정사 선임은 일반적인 필수 요건이 아닙니다. 지급률이나 장해상태에 이견이 있다면 부지급 사유와 감액 근거, 계약에 정한 제3자 전문의 판단 절차를 점검해야 합니다.
마지막으로 ****증권의 담보명, 가입 당시 장해분류표, ****사의 현재 구비서류 안내, 수술기록을 차례로 대조하는 것이 좋습니다. 실제 지급 결과는 계약 문언과 기존 장해, 장해 고정 상태 및 제출 의료자료에 따라 달라질 수 있으므로 증권의 가입금액만 보고 수령액을 미리 확정해서는 안 됩니다.
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