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갑상선 전이암의 일반암 진단비를 판단할 때는 C77 코드 유무만으로 결론을 내리기 어렵습니다. C73과 C77이 함께 기재되거나 주진단·부진단 위치가 달라도 자동 지급 여부는 정해지지 않습니다. 질병 코드와 ****금 분류는 동일한 판단 기준이 아니기 때문입니다.
1. 계약 기준부터 정리합니다. ****증권에서 청구 대상인 주계약과 특약을 특정한 뒤 가입 당시 약관, 별표, 암 분류표와 원발부위 기준 조항을 찾습니다. 여기에 그 계약이 인용한 KCD 버전을 연결해야 하며, 다른 ****사의 지급 사례나 현재 상품 약관을 섞지 않아야 합니다.
2. 적용 시점을 구분합니다. 현행 KCD-9의 시행일은 2026년 1월 1일입니다. AXA 2601 약관에는 갑상선 C73에서 림프절 C77로 전이됐을 때 C73 원발부위로 분류하는 예가 있지만, 현행 특정 상품의 문구를 과거 또는 다른 회사 계약에 소급해 적용할 수는 없습니다.
3. 진단자료를 대조합니다. 진단명·질병분류코드·진단일이 들어간 진단서, 조직병리검사 결과, 수술기록을 준비하고 각 문서가 원발암과 림프절 전이 중 어느 사실을 뒷받침하는지 구분합니다. 필요한 서류는 ****사와 가입 담보마다 다를 수 있으므로 해당 계약의 요구 목록도 확인해야 합니다.
4. 설명 자료를 별도 묶음으로 둡니다. 상품설명서, 청약서, 녹취에서 원발부위 기준 조항이 어떻게 안내됐는지 살펴봅니다. 대법원 2023다250746, 2023다245058 판결은 각 사건에서 해당 조항을 중요한 설명 대상으로 판단했지만, 모든 C77 청구에 일반암 진단비 지급을 보장한 판결은 아닙니다.
5. 부지급 확인 순서는 통지 내용에서 시작합니다. 거절 사유와 적용 약관 조항을 먼저 표시하고, 가입 당시 자료에서 동일 조항을 찾은 후 진단서·병리결과·수술기록과 대조합니다. 이미 지급된 갑상선암 진단비와 추가 청구액도 나누어 계산 근거를 확인해야 합니다.
6. 남은 분쟁의 대응 수단을 검토합니다. 금융소비자보호법 제36조에 따라 금융감독원장에게 분쟁조정을 신청할 수 있지만 신청 자체가 지급 결정을 의미하지는 않습니다. 판례 검토나 소송, 손해사정사 선임 역시 계약 시기와 설명 증거, 청구 차액, 비용 부담 주체 및 수임 범위를 각각 따져야 합니다.
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