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I67.2 코드가 기재된 뇌동맥경화증 진단비 문제는 질병번호 하나만 보고 결론 내릴 수 없습니다. ****금 손해사정 분쟁 해결의 기준은 가입 계약과 의료기록이므로, ****사의 거절 문구를 출발점으로 삼아 확인 순서를 세우는 것이 필요합니다. 보장 여부는 개별 약관과 심사 자료에 따라 달라질 수 있습니다.
1. 먼저 ****증권에서 실제 청구한 담보명을 확인합니다. 가입일에 적용되는 약관과 질병분류표를 찾아 I67.2의 포함 여부를 대조하고, 진단 확정 조항에 적힌 검사 방식과 전문의 판단 요건도 표시합니다. 현재 보고 있는 약관이 가입 당시 버전과 일치하는지도 빠뜨리지 말아야 합니다.
2. 다음은 부지급 통지서의 사유를 구분하는 단계입니다. 질병분류번호가 대상이 아니라는 것인지, 진단 방법을 충족하지 못했다는 것인지, 검사자료가 부족하다는 것인지 나눠야 합니다. 가입 전 발병이나 면책 적용을 들었다면 ****사가 판단에 사용한 날짜와 근거를 문서로 요청합니다. 각 사유에 따라 보완하거나 반박할 자료가 달라집니다.
3. 기본 서류는 ****증권, 가입 약관, 진단서, 영상 판독지, 검사결과, 진료기록, 부지급 통지서와 ****사 서면 답변입니다. 이를 진단일과 검사일 기준으로 배열한 뒤 제출 완료 자료와 미제출 자료를 따로 표시합니다. 전화로 안내받은 사항은 통화 날짜와 담당자, 답변 내용을 적어 두고 이후 받은 서면 설명과 비교합니다.
4. 손해사정사를 검토한다면 맡길 업무와 비용, 검토 결과의 한계를 사전에 확인해야 합니다. 손해사정은 사고 사실, 계약 조항의 적용과 ****금 계산에 필요한 근거를 검토하지만 지급 자체를 확정하지는 않습니다. 따라서 선임만 하면 진단비가 나온다는 식으로 이해해서는 안 됩니다.
5. ****사가 의료자문 동의를 요구하면 서명에 앞서 자문 목적, 질문 내용, 제공할 기록의 범위와 결과 활용 방식을 묻습니다. 의료자문에 동의하는 문제와 I67.2가 해당 담보에 포함되는지는 동일한 판단이 아닙니다. 한 장의 동의서에 코드와 약관, 지급 판단을 모두 맡기지 않도록 쟁점을 분리해야 합니다.
6. 이의제기는 ****사에 적용 약관 조항과 부족하다고 본 자료를 서면으로 받은 다음 진행합니다. 우선 내부 재심 및 민원 절차를 알아보고, 해결되지 않으면 금융감독원 분쟁조정 등 공식 경로의 적용 가능성을 검토할 수 있습니다. 소송을 즉시 선택하기 전에 거절 근거와 답변 기록을 확보하는 것이 판단에 도움이 됩니다.
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